SEGURO PARA CICLISTAS
SEGURO PARA CICLISTAS
     Tomador del seguro:
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
NIF:
Sexo:
Fecha de Nacimiento: / /    Ej: 30/5/1963
Domicilio:
Tipo: Nombre: Número: Escalera, piso:
Codigo Postal:
Población:
Provincia:
Correo Electrónico:
Teléfono:
Cuenta Bancaria:
Código Banco: Código Oficina Digitos Control: Código Cuenta:

     Datos del Asegurado
     (si son distintos del Tomador):
Apellidos, Nombre:
NIF:
Fecha de Nacimiento: / /    Ej: 30/5/1963

     Datos de Salud del Asegurado:
¿Padece de alguna limitación fisica o enfermedad grave? Sí / No
(Se consideran enfermedades graves: Apoplejía, epilepsia, alienación mental, diabetes, hemofilia, enfermedades de la médula espinal o cualquiera de análoga gravedad).
¿Tiene prevista alguna operación? Sí / No

     Fecha desde la que entra en vigor el seguro:
Fecha de Efecto: / /
Observaciones adicionales:
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